Diastolische Funktion 2025: Ein praktischer Ansatz nach den neuen ASE-Empfehlungen

Diastolische Funktion 2025: Ein praktischer Ansatz nach den neuen ASE-Empfehlungen

Einleitung: Warum die diastolische Funktion wichtig ist

Die Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) macht einen großen Anteil aller Herzinsuffizienzfälle aus. Wesentliche Mechanismen sind eine gestörte LV-Relaxation und/oder eine erhöhte LV-Steifigkeit, wodurch trotz erhaltener LVEF erhöhte Füllungsdrücke entstehen können.

Die Echokardiographie bleibt das wichtigste Verfahren zur Beurteilung der diastolischen Funktion. Die aktualisierten ASE-Empfehlungen 2025 vereinfachen die initiale Beurteilung und sollen unklare bzw. intermediäre Befunde reduzieren.

Eine wesentliche Änderung gegenüber dem Algorithmus von 2016 ist, dass das linksatriale Volumen nicht mehr Teil der primären Beurteilung ist, da es den aktuellen Füllungsdruck nur eingeschränkt widerspiegelt. Die initiale Bewertung konzentriert sich stattdessen auf e′, E/e′ und TR-Geschwindigkeit/PASP.

Sind diese Parameter diskordant oder nicht zuverlässig messbar, werden zusätzliche Parameter wie LA Reservoir Strain, Pulmonalvenenfluss, LAVi und IVRT herangezogen, um den Füllungsdruck besser einzuordnen und intermediäre bzw. unklare Befunde möglichst zu vermeiden.

Dieser Beitrag orientiert sich primär am Algorithmus aus Abbildung 3 zur Graduierung der diastolischen Dysfunktion und Abschätzung des linksatrialen Drucks (LAP).

Grundprinzipien – ASE 2025

• Kein einzelner Parameter ist diagnostisch

• Immer multiparametrisch und schrittweise vorgehen

• Der Algorithmus ist unabhängig von der LVEF anwendbar

• Initiale Beurteilung anhand von:

  • e′

  • E/e′

  • TR-Geschwindigkeit / PASP

Schritt 1: Drei zentrale Parameter

Gemeinsam beurteilen:

1. e′

   • pathologisch bei mittlerem e′ ≤ 6,5 cm/s

2. E/e′

   • pathologisch bei mittlerem E/e′ ≥ 14

3. TR-Geschwindigkeit / PASP

   • pathologisch bei TR ≥ 2,8 m/s

   • oder PASP ≥ 35 mmHg

Normale diastolische Funktion

Sind alle drei Parameter normal:

→ normale diastolische Funktion / normaler LAP

Grad I – Gestörte Relaxation

Ist nur e′ reduziert:

• E/e′ normal

• TR-Geschwindigkeit / PASP normal

Dann E/A beurteilen:

• E/A ≤ 0,8 → Grad I

• E/A > 0,8 → weiter mit Schritt 2

Grad I ist mit normalem LAP in Ruhe verbunden.

Wann ist Schritt 2 erforderlich?

Schritt 2 bei:

• reduziertem e′ und E/A >0,8

• isoliert erhöhtem E/e′

• isoliert erhöhter TR-Geschwindigkeit / PASP

• zwei pathologischen Primärparametern

Sind alle drei pathologisch:

→ LAP erhöht

Schritt 2: Abschätzung des Füllungsdrucks

Zusätzliche Parameter:

• LAVi > 34 mL/m²

• LARS ≤ 18 %

• Pulmonalvenen-S/D ≤ 0,67

Alternativ:

• IVRT ≤ 70 ms

Interpretation:

• ≥1 Parameter pathologisch → LAP erhöht

• alle normal → LAP wahrscheinlich normal

Pragmatische klinische Alternative

Im Alltag sind Pulmonalvenenfluss und LA-Strain nicht immer zuverlässig verfügbar.

Dann kann vereinfachend gelten:

• LAVi > 34 mL/m² → spricht für erhöhten LAP

• bei normalem oder nicht eindeutigem LAVi:
  IVRT ≤ 70 ms → unterstützt erhöhten LAP

Dies ist eine praktische Vereinfachung, kein Ersatz für den vollständigen ASE-Algorithmus.

Grad II und III

Bei erhöhtem LAP:

• E/A < 2,0 → Grad II

• E/A ≥ 2,0 → Grad III

Zusammenfassung

Wichtige Neuerungen gegenüber 2016

• stärkere Betonung eines multiparametrischen Ansatzes

• initiale Beurteilung mit e′, E/e′ und TR/PASP

• Integration von LA-Strain

• definierte Rolle der IVRT

• klarere Beurteilung intermediärer Konstellationen

Limitationen

Der Standardalgorithmus sollte nicht unverändert angewendet werden bei:

• Vorhofflimmern

• relevanten Mitralklappenerkrankungen

• relevanter Mitralanulusverkalkung

• nichtkardialer pulmonaler Hypertonie

• LVAD / Herztransplantation

• konstriktiver Perikarditis

Fazit

Der ASE-2025-Algorithmus aus Abbildung 3 ist klinisch gut umsetzbar:

• Start mit e′, E/e′ und TR/PASP

• Schritt 2 bei intermediären Konstellationen

• erhöhter LAP vor Graduierung bestätigen

• E/A <2 → Grad II

• E/A ≥2 → Grad III

Ein vereinfachter Ansatz mit LAVi + IVRT kann hilfreich sein, wenn weiterführende Parameter nicht verfügbar sind.

Referenzen

1. Nagueh SF, Sanborn DY, Oh JK, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography and for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Diagnosis: An Update From the American Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2025.

2. Nagueh SF, Smiseth OA, Appleton CP, et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2016;29:277–314.