{"id":200,"date":"2019-01-14T05:31:42","date_gmt":"2019-01-14T05:31:42","guid":{"rendered":"http:\/\/felixkirsch.com\/?page_id=200"},"modified":"2019-01-17T19:48:12","modified_gmt":"2019-01-17T19:48:12","slug":"erganzungen-5-5-aortenstenose","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/echokardio.de\/en\/erganzungen-5-5-aortenstenose\/","title":{"rendered":"Erg\u00e4nzungen (5\/5) Aortenstenose"},"content":{"rendered":"
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neue ASE\/EACVI-Leitlinien zur Aortenstenose (2017):<\/span><\/a><\/span><\/span><\/a><\/h2>\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/div>\n\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t<\/section>\n\t\t\t\t
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Betroffen sind in Block 5 die Folien 11, 26, 28, 30 – 32<\/span><\/h1>

Die\u00a0<\/span><\/b>effektive<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>Klappen\u00f6ffnungsfl\u00e4che (K\u00d6Feff<\/sub>\u00a0– ermittelt \u00fcber die Kontinuit\u00e4tsgleichung) ist stets\u00a0<\/span><\/b>kleiner<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>und auch\u00a0<\/span><\/b>prognostisch relevanter<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>als die anatomische K\u00d6F<\/span><\/b><\/p>

Dies relativiert auch die Bem\u00fchungen einer K\u00d6F-Planimetrie mittels 3D-Echokardiographie!<\/span><\/b><\/p>

Die „Achillesferse“ der\u00a0 Kontinuit\u00e4tsgleichung liegt in der Berechnung der F\u00e4che des LVOT – Fehlmessungen gehen zum Quadrat in die Formel ein, eine weitere Schw\u00e4che der Formel ist, dass eine zirkul\u00e4re Fl\u00e4che angenommen wird, in der Realit\u00e4t aber eine eher ellipsoide Querschnittsfl\u00e4che vorliegt.<\/span><\/b><\/p>

Dennoch gilt die Berechnung der K\u00d6Feff<\/sub>\u00a0weiterhin als etablierter\u00a0Parameter, es ist allerdings u.a.\u00a0 bei Verlaufsmessungen sinnvoll (z.B. w\u00e4hrend einer Stressechokardiographie oder auch im Verlauf von seriellen Untersuchungen), einen konstanten\/einzigen LVOT-Durchmesser zu ber\u00fccksichtigen und weiterzuverwenden.<\/span><\/b><\/p>

Das Pressure Recovery-Ph\u00e4nomen spielt i.d.R. keine Rolle bei einem Durchmesser der Aorta ascendens von > 30 mm.<\/span><\/b><\/p>

Eine Vmax.\u00a0><\/u>\u00a04 m\/s (daraus berechnete max. Gradienten sind nicht mehr von Belang) wie auch eine mittlerer Gradient\u00a0><\/u>\u00a040 mm Hg spricht i.d.R. per se f\u00fcr eine hochgradige AS.<\/span><\/b><\/p>

Allerdings sollte eine (reversible)\u00a0<\/span><\/b>High Flow Situation ausgeschlossen\u00a0werden<\/span><\/b>: Fieber, Hyperthyreose, An\u00e4mie, AV-Shunts – hier liegt dann als Hinweis auf eine High Flow Situation ein\u00a0<\/span><\/b>SVI* > 58 ml\/m2<\/sup><\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>vor.<\/span><\/b><\/p>

Auch eine gleichzeitige Aorteninsuffizienz kann den Gradienten erh\u00f6hen, allerdings ist bereits bei einer Kombination aus m\u00e4\u00dfiger AS als auch m\u00e4\u00dfiger AI von einem relevanten, also meistens sanierungsw\u00fcrdigen Vitium auszugehen.<\/span><\/b><\/p>

Gegen<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>eine hochgradige AS spricht:<\/span><\/b><\/p>

– eine Vmax < 3\/m oder ein mittlerer Gradient < 20 mm Hg<\/span><\/b><\/p>

– eine K\u00d6F > 1,0 cm2<\/sup><\/span><\/b><\/p>

\u00a0<\/span><\/p>

Bei einer\u00a0<\/span><\/b>Vmax > 3 m\/s<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>bzw. einem\u00a0<\/span><\/b>mittleren Gradienten > 20 mm Hg<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>sollte also eine\u00a0<\/span><\/b>K\u00d6F-Berechnung per Kontinuit\u00e4tsgleichung<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b>erfolgen\u00a0\u00a0– liegt diese bei\u00a0<\/span><\/b>< 1.0 cm2<\/sup><\/span><\/b>, sind 3 Konstellationen m\u00f6glich:<\/span><\/b><\/p>

– Fehlmessung (v.a. des LVOT – Messung \u00fcberpr\u00fcfen\/wiederholen!)<\/span><\/b><\/p>

–\u00a0 tats\u00e4chlich hochgr. AS mit\u00a0 low flow low gradient -Situation mit\/ohne<\/span><\/b>\u00a0<\/span><\/b><\/a>reduzierte EF (LVEF < 50 % \/><\/u>\u00a050 %)<\/b><\/span><\/p>

– Pseudoaortenstenose bei low flow – Situation mit\/ohne reduzierte EF („die Klappe wird durch den schwachen Fluss nicht richtig aufgedr\u00fcckt“)<\/span><\/b><\/p>

der\u00a0<\/span><\/b>n\u00e4chste\u00a0<\/span><\/b>Schritt: Schlag-Volumen-Index-Messung (<\/span><\/b>SVI<\/span><\/b>*): wenn\u00a0<\/span><\/b>> 35 ml\/m2<\/sup>, hochgr. AS unwahrscheinlich<\/span><\/b><\/p>

wenn SVI < 35 ml\/m2<\/sup>:<\/span><\/b><\/p>

n\u00e4chster Schritt: LV-EF-Bestimmung:<\/span><\/b><\/p>

wenn < 50 %:<\/span><\/b><\/p>

Dobutamin-Stressechokardiographie (max. 20 ug\/kg\/min):<\/span><\/b><\/p>

hochgradige AS, wenn:<\/span><\/b><\/p>

– Vmax\u00a0><\/u>\u00a04 m\/s od. mittl. Gradient > 30 mm Hg\u00a0und<\/u>\u00a0 K\u00d6F < 1,0 cm2<\/sup>\u00a0bleibt<\/span><\/b><\/p>

unschl\u00fcssige Situation, wenn alles unter Dobutamin niedrig bleibt (Vmax\/mittlerer Druckgradient\/\/K\u00d6F < 1,0) und das Schlagvolumen (SV) nicht um mind.\u00a0 20 % ansteigt – entweder tats\u00e4chlich hochgradige AS ohne Kontraktionsreserve (prognostisch ung\u00fcnstig, aber keine Kontraindikation f\u00fcr einen Klappenersatz) oder Pseudoaortenstenose<\/span><\/b><\/p>

f\u00fcr eine tats\u00e4chliche hochgradige Aortenstenose sprechen dann \u00e4hnliche Konstellationen wie bei der im Folgenden besprochenen low flow low gradient -Situation mit normaler EF (> 50 % – siehe weiter unten)<\/span><\/b><\/p>

wenn EF > 50 %:<\/span><\/b><\/p>

ebenso low flow low gradient-Situation mit hochgradiger AS m\u00f6glich, wenn ein schwer hypertrophierter und kleiner linker Ventrikel nicht gen\u00fcgend Schlagvolumen aufbringen kann (SVI < 35 ml\/m2<\/sup>\u00a0K\u00d6F)<\/span><\/b><\/p>

hier dann folgende Konstellationen f\u00fcr eine tats\u00e4chlich hochgradige AS sprechend:<\/span><\/b><\/p>

– Klinik (Auskultatation, sonst nicht erkl\u00e4rliche Sy), Alter > 70<\/span><\/b><\/p>

– schwere LV-Hypertrophie<\/span><\/b><\/p>

– mittlerer Gradient schon > 30 mm Hg<\/span><\/b><\/p>

– K\u00d6F < 0,8 cm2<\/sup><\/span><\/b><\/p>

– starke Verkalkungen der Aortenklappe (laut\u00a0 Leitlinien am besten per CT: Kalkscore\u00a0><\/u>\u00a01200\/2000, v.a.\u00a0><\/u>\u00a01600\/3000 (Frauen\/M\u00e4nner) f\u00fcr eine hochgradige AS sprechend)<\/span><\/b><\/p>

\u00a0<\/span><\/p>

Neue Schweregradeinteilung der AS:<\/span><\/b><\/p>

Grad 1: Vmax\u00a0<<\/u>\u00a02,5 m\/s; mittl. Gradient <\u00a0 20 mm Hg; K\u00d6F > 1,5 cm2<\/sup><\/span><\/b><\/p>

Grad 2: 2,6 – 2,9; 20 – 40; 1,0 – 1,5<\/span><\/b><\/p>

Grad 3:\u00a0><\/u>\u00a04;\u00a0><\/u>\u00a040 ; < 1,0<\/span><\/b><\/p>

\u00a0<\/span><\/p>

nach Velocity Ratio und indexierter K\u00d6F:<\/span><\/b><\/p>

Grad 1: > 0,50\u00a0 bzw. > 0,85 cm2\/m2<\/span><\/b><\/p>

Grad 2: 0,25 – 0,50 bzw. 0,60 – 0.85<\/span><\/b><\/p>

Grad 3: < 0,25 bzw. < 0,6<\/span><\/b><\/p>

\u00a0<\/span><\/p>

was spricht f\u00fcr einen Klappenersatz auch bei asympt. AS?<\/span><\/b><\/p>

– Vmax. > 5,5 m\/s<\/span><\/b><\/p>

– Vmax.-Anstieg\/Jahr um mind. 0,3 m\/s bei schwerem Klappenkalk<\/span><\/b><\/p>

– Anstieg des mittl. Gradienten unter Belastung um mind. 20 mm Hg<\/span><\/b><\/p>

\u00a0<\/span><\/p>

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*SVI = Schlag-Volumen-Index = Schlagvolumen\/K\u00f6rperoberfl\u00e4che: VTILVOT<\/sub>\u00a0 x Fl\u00e4cheLVOT<\/sub>\u00a0 (hier online-Berechnung<\/span><\/a>)\/K\u00f6rperoberfl\u00e4che<\/span><\/b><\/p>

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JASE 2017;30:372-92<\/p>\t\t\t\t\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t<\/div>\n\t\t\t\t

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