Fortbildungsinformationen zur Doppler-Echokardiographie

Kirsch:
Doppler-Echokardiographie

Doppler-Echokardiographie, 5. Auflage

5. komplett überarbeitete u. erweiterte Auflage (2017)

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Ergänzungen zur 5. Auflage/ Errata

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Informationen rund um das Thema Echokardiographie

Kirsch: Doppler-Echokardiographie, 5. Auflage


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- neue Leitlinien seit Erscheinen
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neue ASE/EACVI-Leitlinien zur Aortenstenose (2017):


Aortenstenose (AS)

Betroffen sind in Block 5 die Folien 11, 26, 28, 30 - 32


Die effektive Klappenöffnungsfläche (KÖFeff - ermittelt über die Kontinuitätsgleichung) ist stets kleiner und auch prognostisch relevanter als die anatomische KÖF

Dies relativiert auch die Bemühungen einer KÖF-Planimetrie mittels 3D-Echokardiographie!

Die "Achillesferse" der  Kontinuitätsgleichung liegt in der Berechnung der Fäche des LVOT - Fehlmessungen gehen zum Quadrat in die Formel ein, eine weitere Schwäche der Formel ist, dass eine zirkuläre Fläche angenommen wird, in der Realität aber eine eher ellipsoide Querschnittsfläche vorliegt.

Dennoch gilt die Berechnung der KÖFeff weiterhin als etablierter Parameter, es ist allerdings u.a.  bei Verlaufsmessungen sinnvoll (z.B. während einer Stressechokardiographie oder auch im Verlauf von seriellen Untersuchungen), einen konstanten/einzigen LVOT-Durchmesser zu berücksichtigen und weiterzuverwenden.

Das Pressure Recovery-Phänomen spielt i.d.R. keine Rolle bei einem Durchmesser der Aorta ascendens von > 30 mm.

Eine Vmax. > 4 m/s (daraus berechnete max. Gradienten sind nicht mehr von Belang) wie auch eine mittlerer Gradient > 40 mm Hg spricht i.d.R. per se für eine hochgradige AS.

Allerdings sollte eine (reversible) High Flow Situation ausgeschlossen werden: Fieber, Hyperthyreose, Anämie, AV-Shunts - hier liegt dann als Hinweis auf eine High Flow Situation ein SVI* > 58 ml/m2 vor.

Auch eine gleichzeitige Aorteninsuffizienz kann den Gradienten erhöhen, allerdings ist bereits bei einer Kombination aus mäßiger AS als auch mäßiger AI von einem relevanten, also meistens sanierungswürdigen Vitium auszugehen.

Gegen eine hochgradige AS spricht:

- eine Vmax < 3/m oder ein mittlerer Gradient < 20 mm Hg

- eine KÖF > 1,0 cm2


Bei einer Vmax > 3 m/s bzw. einem mittleren Gradienten > 20 mm Hg sollte also eine KÖF-Berechnung per Kontinuitätsgleichung erfolgen  - liegt diese bei < 1.0 cm2, sind 3 Konstellationen möglich:

- Fehlmessung (v.a. des LVOT - Messung überprüfen/wiederholen!)

-  tatsächlich hochgr. AS mit  low flow low gradient -Situation mit/ohne reduzierte EF (LVEF < 50 % /> 50 %)

- Pseudoaortenstenose bei low flow - Situation mit/ohne reduzierte EF ("die Klappe wird durch den schwachen Fluss nicht richtig aufgedrückt")


der nächste Schritt: Schlag-Volumen-Index-Messung (SVI*): wenn > 35 ml/m2, hochgr. AS unwahrscheinlich

wenn SVI < 35 ml/m2:

nächster Schritt: LV-EF-Bestimmung:

wenn < 50 %:

Dobutamin-Stressechokardiographie (max. 20 ug/kg/min):

hochgradige AS, wenn:

- Vmax > 4 m/s od. mittl. Gradient > 30 mm Hg und  KÖF < 1,0 cm2 bleibt

unschlüssige Situation, wenn alles unter Dobutamin niedrig bleibt (Vmax/mittlerer Druckgradient//KÖF < 1,0) und das Schlagvolumen (SV) nicht um mind.  20 % ansteigt - entweder tatsächlich hochgradige AS ohne Kontraktionsreserve (prognostisch ungünstig, aber keine Kontraindikation für einen Klappenersatz) oder Pseudoaortenstenose

für eine tatsächliche hochgradige Aortenstenose sprechen dann ähnliche Konstellationen wie bei der im Folgenden besprochenen low flow low gradient -Situation mit normaler EF (> 50 % - siehe weiter unten)

wenn EF > 50 %:

ebenso low flow low gradient-Situation mit hochgradiger AS möglich, wenn ein schwer hypertrophierter und kleiner linker Ventrikel nicht genügend Schlagvolumen aufbringen kann (SVI < 35 ml/m2 KÖF)

hier dann folgende Konstellationen für eine tatsächlich hochgradige AS sprechend:

- Klinik (Auskultatation, sonst nicht erklärliche Sy), Alter > 70

- schwere LV-Hypertrophie

- mittlerer Gradient schon > 30 mm Hg

- KÖF < 0,8 cm2

- starke Verkalkungen der Aortenklappe (laut  Leitlinien am besten per CT: Kalkscore > 1200/2000, v.a. > 1600/3000 (Frauen/Männer) für eine hochgradige AS sprechend)


Neue Schweregradeinteilung der AS:

Grad 1: Vmax < 2,5 m/s; mittl. Gradient <  20 mm Hg; KÖF > 1,5 cm2

Grad 2: 2,6 - 2,9; 20 - 40; 1,0 - 1,5

Grad 3: > 4; > 40 ; < 1,0


nach Velocity Ratio und indexierter KÖF:

Grad 1: > 0,50  bzw. > 0,85 cm2/m2

Grad 2: 0,25 - 0,50 bzw. 0,60 - 0.85

Grad 3: < 0,25 bzw. < 0,6


was spricht für einen Klappenersatz auch bei asympt. AS?

- Vmax. > 5,5 m/s

- Vmax.-Anstieg/Jahr um mind. 0,3 m/s bei schwerem Klappenkalk

- Anstieg des mittl. Gradienten unter Belastung um mind. 20 mm Hg



*SVI = Schlag-Volumen-Index = Schlagvolumen/Körperoberfläche: VTILVOT  x FlächeLVOT  (hier online-Berechnung)/Körperoberfläche


ASE/EACVI Quantification of aortic stenosis 



 


JASE 2017;30:372-92


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